Что из себя представляет медицинская карта в стоматологии?

Медицинская карта в стоматологииНеотъемлемая часть любой стоматологии – медицинская карта пациента. Именно в ней врач регистрирует состояние больного и описывает производимое лечение. А в случае возникновения спорных ситуаций, информация, хранимая в карте, может послужить доказательной базой в суде.

Медицинская карта стоматологического больного

Это основа лечебного процесса не зависимо от специфики. В том числе, и в стоматологии. Заводить медицинскую карту в стоматологической клинике необходимо уже при первоначальном посещении ее пациентом.

Регламентированная форма заполнения медицинской карты установлена на законодательном уровне. В стоматологии – это форма 043/у.

На самом деле, данная форма уже устарела, и не достаточно хорошо подходит на сегодняшний день.

Некоторые клиники карту изменяют и модифицируют. Это не запрещено, но в ходе судебного разбирательства такая измененная медицинская карта может не приниматься во внимание.

При этом внешний вид и используемый материал может быть любой, главное, чтобы карта являлась бумажным носителем. А вот отсутствие карт даже в коммерческих клиниках запрещено.

Назначение полей медицинской карты

Стандартная медицинская карта в стоматологии должна быть разбита на три части.

В первой вносят идентификационные данные пациента – фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес регистрации и проживания; — а так же первичную причину обращения в клинику. Эта часть может заполняться регистраторами или младшим медицинским персоналом.

Во второй части врачом заносятся данные первичного осмотра – описание слизистой оболочки и прикуса, таблица состояния зубов. А так же полученные результаты анализов и рентгеновские снимки. Все эти данные записываются понятным подчерком, с использованием общепринятых сокращений.

Последняя часть заполняется постепенно и тоже врачом. В нее вносятся все записи о диагнозе, ходе лечения, проводимых процедурах и использованных препаратах, расписывается план лечения. Помимо этого, в медицинскую карту могут вклеиваться оригиналы или копии результатов анализов или рентгеновские снимки, полученные в ходе лечения, а так же медицинские или экспертные заключения, решения консилиума, если таковые проводились.

Каждая заполненная страница карты должна быть заверена личной печатью и подписью врача, который проводит лечение.

Компьютерный  аналог медицинской карты

Все медицинские карты в стоматологии подлежат хранению в самой клинике в течение пяти лет с даты последнего обращения пациента, а затем передаются в архив, где хранятся еще семьдесят пять лет. Все записи, имеющиеся в карте, являются медицинской тайной, поэтому не подлежат разглашению, использованию в научных целях, в целях публикации без согласия самого пациента или его законного представителя.